在守正創(chuàng)新中凝聚DRG改革的磅礴力量

    ——致各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者的一封信

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者：

根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一部署，我們正在全市范圍內(nèi)迅速、全面、精準(zhǔn)地推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按DRG付費(fèi)改革。這是一場(chǎng)醫(yī)保支付方面的深刻變革，涉及到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金份額分配，沖擊著醫(yī)務(wù)人員固有的診療服務(wù)意識(shí)，也進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保部門的服務(wù)管理行為。

DRG對(duì)很多人來(lái)講是一個(gè)陌生事物。改革推進(jìn)過(guò)程中，大家有一些疑問、困惑，甚至是怨言，這非常正常，關(guān)鍵是我們要在找準(zhǔn)問題的前提下，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)DRG、合理使用DRG，在守正創(chuàng)新中凝聚起DRG改革的磅礴力量，共同推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革走向成功?；诖?，我們組織有關(guān)人員對(duì)當(dāng)前大家關(guān)心的9個(gè)方面的問題進(jìn)行了梳理，供大家在工作中參考。

一、什么是DRG？

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱DRG）是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案。DRG分組的基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個(gè)體特征不同，也應(yīng)區(qū)分開。為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過(guò)疾病的“診斷”來(lái)辨別；治療方式通過(guò)“手術(shù)或操作”來(lái)區(qū)分；病例個(gè)體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來(lái)反映。

DRG付費(fèi)實(shí)質(zhì)上是按病組付費(fèi)，從醫(yī)院“點(diǎn)菜”醫(yī)?！百I單”的“后付費(fèi)”醫(yī)保付費(fèi)模式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)?！按虬钡摹邦A(yù)付費(fèi)”醫(yī)保付費(fèi)模式，是我市大力推行的按病種收付費(fèi)的升級(jí)版。

二、為什么要推行DRG？

DRG是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段和可行模式。DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，其主要區(qū)別在于：對(duì)于醫(yī)保管理部門來(lái)講，在基金總額控制指標(biāo)制定方面，由醫(yī)保局為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配基金總額預(yù)算指標(biāo)，變?yōu)榱送粎^(qū)域或者同一層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身工作量自行分配基金。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、耗材、檢查）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的贏利項(xiàng)目變?yōu)榱俗陨矸?wù)成本。對(duì)于參保人員來(lái)講，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)控費(fèi)動(dòng)力不斷增加的情況下，可以有效減輕參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)和推進(jìn)分級(jí)診療。

為此，國(guó)家醫(yī)療保障局決定在全國(guó)范圍內(nèi)推廣按病種付費(fèi)模式，專門印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋全國(guó)所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

三、CHS-DRG的ADRG和細(xì)分組方案是怎么形成的？

CHS-DRG的制定，依托于中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)，建立了常態(tài)化臨床論證機(jī)制。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)30個(gè)分會(huì)44名主委、副主委，29名常務(wù)委員，150余名專家，及243名醫(yī)保、病案管理者共同參與，召開36次論證會(huì)，形成最新的ADRG376組核心分組；由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)5名專委會(huì)主任、副主任，及多名醫(yī)保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證?？梢哉f(shuō)CHS-DRG集結(jié)了全國(guó)最權(quán)威的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國(guó)標(biāo)桿。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局收集了30個(gè)試點(diǎn)城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù)，以大數(shù)據(jù)支撐，最終形成最新的628組細(xì)分分組，應(yīng)該說(shuō)可以充分代表每個(gè)病例的特點(diǎn)。

四、我市細(xì)分組方案和病組點(diǎn)數(shù)是如何形成的？

我市細(xì)分組方案以國(guó)家醫(yī)療保障局376組核心分組為依據(jù)，遵循“同一個(gè)DRG內(nèi)的病例臨床過(guò)程相似，資源消耗相近”的規(guī)定，為了更加照顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，在國(guó)家628組細(xì)分分組的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)分了“伴嚴(yán)重（一般、不伴）合并癥或并發(fā)癥”。各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)嚴(yán)格按照前三年歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)計(jì)算得出。考慮到DRG啟動(dòng)之初的幾年數(shù)據(jù)質(zhì)量不穩(wěn)定的因素，2022年至2023年，計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)時(shí)使用的前三年費(fèi)用占比為1∶2∶7；2024年及以后年度，確定為3∶3∶4。近期，2022年度的細(xì)分組方案和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)將征求大家的意見和建議，然后經(jīng)專家論證，進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化后正式予以公布。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何盡快適應(yīng)DRG這一新的醫(yī)保支付方式？

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要及時(shí)調(diào)整發(fā)展理念。在打包付費(fèi)的前提下，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗材，多做檢查，就一定會(huì)超出打包支付的費(fèi)用，超出的部分就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，會(huì)成為沉重的負(fù)擔(dān)。所以要調(diào)整理念，把水分?jǐn)D干，把診療路徑達(dá)到最優(yōu)，結(jié)余下來(lái)的費(fèi)用才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值體現(xiàn)。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)進(jìn)行臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化。原來(lái)對(duì)于一種病的治療，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個(gè)醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣，治療過(guò)度個(gè)性化。現(xiàn)在有國(guó)家分組的約束，必將鼓勵(lì)以國(guó)家病組分組方案為平臺(tái)，形成比較高效、趨同、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。

六、如何正確看待病例的盈利和虧損？

第一，組內(nèi)病例有的盈利，有的虧損，這是非常正常的現(xiàn)象。DRG為“病例組合”，同一個(gè)DRG內(nèi)可能涵蓋幾十個(gè)、甚至上百個(gè)病種，他們臨床過(guò)程相似、醫(yī)療資源消耗相近，但不絕對(duì)相同，所以每一份病例的費(fèi)用就會(huì)圍繞著基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)上下波動(dòng)。

第二，破除“每一份病例都要盈利”的錯(cuò)誤理念。DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該變“向每一份病例要盈利”為“向每一份病例要效益”，在嚴(yán)格執(zhí)行好臨床路徑的前提下，根據(jù)DRG臨床路徑測(cè)算出特殊病例的實(shí)際付費(fèi)空間，在院內(nèi)賦予這些特殊病例一個(gè)新的權(quán)重作為院內(nèi)考核的標(biāo)準(zhǔn)，用盈利病例結(jié)余下來(lái)的錢彌補(bǔ)院內(nèi)賦予權(quán)重的病例的正常虧損，最后追求總體盈利。這樣既能保證科室開展治療大重病技術(shù)的積極性，又能達(dá)到合理控制成本的目的?；诓±澔パa(bǔ)的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該同步完善院內(nèi)薪酬和考核體系，逐步調(diào)整為主要以醫(yī)生的工作量、工作難度和工作效率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，合理進(jìn)行績(jī)效分配，破除簡(jiǎn)單地以盈利多少進(jìn)行績(jī)效分配的固有做法。

第三，目前制度上已經(jīng)有了一些措施彌補(bǔ)個(gè)別病例的大幅虧損。《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法》對(duì)于高倍率病例、高額費(fèi)用病例的醫(yī)保支付機(jī)制進(jìn)行了明確，部分因?yàn)榍闆r特殊，即使執(zhí)行了規(guī)范臨床路徑仍然會(huì)大幅虧損的病例將會(huì)得到適當(dāng)補(bǔ)償。

當(dāng)然，由于歷史數(shù)據(jù)的不真實(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致個(gè)別DRG點(diǎn)數(shù)過(guò)低，可能出現(xiàn)組內(nèi)大部分病例都會(huì)虧損的情況。對(duì)此情況，一方面需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持原則，主動(dòng)作為，不要迎合錯(cuò)誤的歷史數(shù)據(jù)，而是把真實(shí)的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)逐年調(diào)整，盡快使該DRG點(diǎn)數(shù)回歸合理；另一方面，在以詳盡、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算為依據(jù)，并有充分理由的前提下，經(jīng)專家論證，不合理的DRG點(diǎn)數(shù)當(dāng)年即可進(jìn)行調(diào)整。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合DRG改革原則和精神的違規(guī)行為主要有哪些？

第一，沖量。在疾病譜沒有明顯變化的情況下，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)總點(diǎn)數(shù)大幅增加。服務(wù)能力較弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，易于低標(biāo)準(zhǔn)入院、輕癥入院、分解住院；龍頭醫(yī)院和?？苾?yōu)勢(shì)醫(yī)院沖量行為更多表現(xiàn)為通過(guò)套高診斷、診斷升級(jí)及不合理的內(nèi)科外科化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科術(shù)式升級(jí)等方式來(lái)獲得盡可能多的點(diǎn)數(shù)。

第二，縮減服務(wù)。外科病例以縮短住院天數(shù)為主要外在表現(xiàn)，即使對(duì)尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者也要求提前出院或轉(zhuǎn)為康復(fù)；內(nèi)科病例主要表現(xiàn)為一旦費(fèi)用接近基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，即要求病人出院。

第三，推諉重癥患者。

總之，違規(guī)行為導(dǎo)致的直接后果就是入組錯(cuò)誤。除了上述主觀上存在為多獲利潤(rùn)故意套高、套低、縮減服務(wù)的可能外，客觀上還存在著業(yè)務(wù)不熟、隨意填寫病案首頁(yè)的情況，同樣也會(huì)導(dǎo)致入組錯(cuò)誤。

八、違規(guī)行為的危害后果和醫(yī)保部門的應(yīng)對(duì)舉措是什么？

違規(guī)行為可能一時(shí)得利，但貽害無(wú)窮。沖量后總點(diǎn)數(shù)“注水”，但是點(diǎn)值會(huì)不合理下降；縮減服務(wù)，追求每一個(gè)病例盈利，會(huì)導(dǎo)致病組點(diǎn)數(shù)的逐年下降，出現(xiàn)病組的“死亡螺旋”困境；推諉重癥患者一方面會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系、?；缄P(guān)系惡化，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力也將難以提升。

任何非正常行為都會(huì)在真實(shí)世界的大數(shù)據(jù)中有所映射。近期，我們深入研究了DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)模式下監(jiān)管工作運(yùn)行規(guī)律，按照“點(diǎn)面結(jié)合，立體防控”的總思路，逐步健全DRG付費(fèi)模式下的監(jiān)管體系，確保有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩?。在點(diǎn)的監(jiān)管上，從合規(guī)性、反套高、反套低等3個(gè)維度，建立了一期監(jiān)管規(guī)則，其中剛性規(guī)則28條，疑點(diǎn)規(guī)則2條，分條明確了規(guī)則內(nèi)涵、違規(guī)性質(zhì)、處罰辦法。在面的監(jiān)管上，我們圍繞“費(fèi)用發(fā)生情況”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“入組情況”“病組病例異常變化”等4個(gè)維度，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，逐月、逐季度、逐年對(duì)于DRG付費(fèi)的病案、病組、人次、費(fèi)用等進(jìn)行綜合分析挖掘，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等進(jìn)行橫向和縱向的綜合研判，分析比較，對(duì)共性問題“出標(biāo)準(zhǔn)”集中查糾，個(gè)性問題“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”依規(guī)處理。

在此，我們也期待著各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要把DRG改革看作是醫(yī)院之間通過(guò)沖量等行為來(lái)?yè)岊A(yù)算、搶工分的零和博弈，而是通過(guò)修煉內(nèi)功、控費(fèi)增效，憑借醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力的合理競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到多方共贏的競(jìng)合博弈。

九、為了確保改革順利推進(jìn)，醫(yī)保部門在機(jī)制建設(shè)上還有什么打算？

任何一種支付方式不都是完美的。毋庸諱言，DRG也有其天然的缺點(diǎn)和不足。實(shí)踐中，我們將不斷完善五項(xiàng)機(jī)制，即核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、績(jī)效管理與激勵(lì)約束機(jī)制、多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制、協(xié)同推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革的工作機(jī)制、多方參與協(xié)作共贏的工作機(jī)制，努力縮小DRG的天然缺陷，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。其中，在病組、點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)的調(diào)整，傾斜支持的范圍和方向，爭(zhēng)議問題的發(fā)現(xiàn)和研究解決等方面，將充分聽取各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各位醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，努力形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各位專家同仁，徐州是淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療高地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)力強(qiáng)；徐州醫(yī)保具有鮮明的改革創(chuàng)新精神，是全省乃至全國(guó)醫(yī)保支付方式改革的先行者，按病種收付費(fèi)改革在全國(guó)產(chǎn)生了重要影響；徐州地理區(qū)位優(yōu)越，本地具有近1000萬(wàn)參保人員，可輻射淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)1.2億人口。從醫(yī)、保、患三方來(lái)看，徐州都具有推動(dòng)DRG付費(fèi)改革走在全省前列的勇氣和底氣。讓我們攜起手來(lái)，以改革為動(dòng)力，向管理要效益，努力推動(dòng)DRG付費(fèi)改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)，合力為老百姓提供更有價(jià)值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感安全感獲得感！

                                    徐州市醫(yī)療保障局

2022年4月11日