關(guān)于調(diào)整全市職工

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，財(cái)政局，衛(wèi)生健康委員會：

為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）、《徐州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（徐政規(guī)〔2022〕6號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將調(diào)整我市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、提高全市普通門診統(tǒng)籌待遇

（一）參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（三）參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和A級定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，按75%補(bǔ)助；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣級醫(yī)院，下同），按65%補(bǔ)助；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按60%補(bǔ)助。享受退休人員醫(yī)保待遇的人員，在上述比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為7000元。

二、取消門診慢性病待遇

普通門診統(tǒng)籌待遇提高后，已經(jīng)超過我市門診慢性病現(xiàn)有保障水平。按照《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》的有關(guān)規(guī)定，取消我市現(xiàn)有門診慢性病政策，以后統(tǒng)一執(zhí)行省有關(guān)部門制定的門診慢特病保障政策。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中的門診慢性病補(bǔ)助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員和門特人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《徐州市市區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施方案》（徐政辦發(fā)〔2020〕54號）確定的“其他人員”執(zhí)行。

三、提高全市門診特殊病待遇

（一）門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q門特）范圍包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）；慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）；嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)情感障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾?。?、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式）。

（二）一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，門特起付標(biāo)準(zhǔn)同三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（享受退休人員醫(yī)保待遇的人員減半執(zhí)行）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例按照就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別所對應(yīng)的住院報(bào)銷比例進(jìn)行支付，A級藥店購藥按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。兩種以上（含兩種）門特病種患者的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。門特和住院共用年度支付限額。

嚴(yán)重精神障礙實(shí)行按病種收付費(fèi)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每月300元，由醫(yī)?；鹑~支付，個(gè)人無自付；不具備執(zhí)行按病種收付費(fèi)條件的，可按項(xiàng)目支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

慢性腎功能衰竭透析治療按病種收付費(fèi)政策繼續(xù)保留，參保人員可選擇使用。

參保人員門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

（三）國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)，直接治療該種門特的費(fèi)用全部納入門特保障范圍。與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不得納入門特保障范圍，按照普通門診統(tǒng)籌予以保障。

（四）門特各病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍以及診斷、認(rèn)定過程中的其他規(guī)定由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會另行制定。

（五）為確保國談藥落地建立的抗腫瘤專項(xiàng)保障機(jī)制和門診按病種付費(fèi)機(jī)制繼續(xù)保留。門特患者使用的國談藥待遇標(biāo)準(zhǔn)和“四定”等經(jīng)辦管理辦法不變。

四、調(diào)整住院待遇

（一）參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）市內(nèi)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

（三）一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于100元。

（四）享受退休人員醫(yī)保待遇的人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、多次住院遞減標(biāo)準(zhǔn)、最低起付標(biāo)準(zhǔn)均按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（五）在市內(nèi)不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例見下表。

△ 職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例

（六）急危重傷病參保人員門（急）診與住院醫(yī)療保障待遇銜接工作按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，補(bǔ)助比例從90%提高至95%。

（八）同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門診醫(yī)療待遇）的最高支付限額為40萬元。

五、明確職工大病保險(xiǎn)待遇

（一）職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，參保單位和個(gè)人各繳納70元。退休人員和以個(gè)人身份參保人員由個(gè)人全額繳納。

（二）一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右（與居民大病保險(xiǎn)保持統(tǒng)一）設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例。

參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，其個(gè)人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)，低于10萬元(含10萬元) 的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付；10萬元以上的部分，按 80% 支付。享受最低生活保障人員、持有徐州市各級《特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員（持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎(chǔ)上提高 5個(gè)百分點(diǎn)。

職工大病保險(xiǎn)基金不設(shè)最高支付限額。

（三）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍：

1.超過醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用；

2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘（精神病人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時(shí)除外）等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照政策規(guī)定報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用；

3.參保人員非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用；

4.個(gè)人先行支付比例為30%（含30%）以上的乙類藥品、診療項(xiàng)目，其個(gè)人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。

六、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。

徐州市醫(yī)療保障局

徐州市財(cái)政局

徐州市衛(wèi)生健康委員會

2022年11月8日